Анкета жизненной истории

Сексолог
Обо мне
Консультации
Места
FAQ
Анкеты
- Анкета жизненной истории
- Анкета жизненной истории ребёнка

Анкета жизненной истории

Я прошу Вас заполнить эту анкету. Вы поможете мне получить полную картину вашей жизненной истории и сэкономить время сбора информации о вашем состоянии на консультации. Она может быть связана с вашими текущими трудностями. Все ответы являются строго конфиденциальными и не будут переданы третьим лицам без вашего согласия. Если вы не хотите отвечать на какой-либо вопрос, просто пропустите его.

НЕЛЬЗЯ ВЕРНУТЬСЯ В ПРОШЛОЕ И ИЗМЕНИТЬ СВОЙ СТАРТ, НО МОЖНО СТАРТОВАТЬ СЕЙЧАС И ИЗМЕНИТЬ СВОЙ ФИНИШ.

ФИО

Ваш номер телефона

Whats App

Место рождения:

Дата рождения / возраст:

Пол:

Рост, вес:

Профессия и род деятельности на сегодняшний день:

Имя вашего психиатра и его контактные данные:

если посещаете

Опишите суть вашей проблемы своими словами и ее продолжительность (2-3 предложения):

Отметьте серьезность ваших проблем :

Немного расстраивают

Умеренно расстраивают

Очень серьезные

Крайне серьезные

Полностью выводят из строя

Кратко опишите, как ваши проблемы начались и как они развивались до настоящего времени (2-3 предложения):

Опишите ситуации, в которых Ваши проблемы усугубляются, или которых Вы опасаетесь:

Укажите ситуации, в которых Вы чувствуете себя спокойным и расслабленным:

Вы уже с кем-нибудь беседовали о своих проблемах? (Например, с врачом, психологом, психиатром, и т.п.?)

Насколько вы удовлетворены вашей жизнью в целом:

Совсем не удовлетворен

Полностью удовлетворен

Оцените общий уровень напряжения в течение прошлого месяца:

Расслаблен

Напряжен

Страдаете ли Вы какими-либо страхами или фобиями? Возникают ли у Вас неприятные мысли, которые появляются в голове, и от которых Вы не можете избавиться?

Проверяете ли Вы некоторые вещи более одного раза?

Из следующих терминов выберите те, которые относятся к Вам:

тревога
перфекционизм
отсутствие аппетита
чувство напряженности
осторожность
бессонница
чувство паники
я не в состоянии забросить дела
лекарства мне помогают справиться с проблемами
головокружение
застенчивость перед людьми
чувство несостоятельности
покалывание в конечностях
чувство одиночества
я не в состоянии сделать ничего так, как это необходимо
чувство потери сознания
я не доверяю самому себе
чувство вины
тремор
могу быстро рассердиться
меня ничего не интересует
сердцебиение
финансовые трудности
несосредоточенность
постоянное чувство усталости
я не в состоянии ни с кем подружиться
забывчивость
проблемы с пищеварением
я не в состоянии поддерживать дружеские отношения
мысли о самоубийстве
чувство неполноценности
головная боль
я не в состоянии принять решение
сексуальные проблемы
я не в состоянии удержаться на работе
депрессия
я не в состоянии расслабиться
плохая ситуация дома
ночные кошмары
не люблю выходные дни
не люблю праздничные дни
проблемы с желудком
чрезмерно настойчивый
проблемы с памятью
перепады настроения
проблемы с питанием
переедание
курение
злоупотребление алкоголем
прием наркотиков
бессмысленный риск
чрезмерная трата денег
слишком тяжелая работа
частая смена работы
откладывание дел «на потом»
лень
принуждение
импульсивность
агрессивное поведение
вспышки ярости
попытки суицида
неуверенность
эксцентричное поведение
нарушения сна
трудности с концентрацией
потеря контроля
фобии
нервный тик
плач

Обозначьте тяжесть своих проблем на данной шкале:

Немного мне мешают

Полностью меня изнуряют

Выберите те из следующих понятий, которые имеют к вам отношение:

никчемный
бесполезный
ноль
моя жизнь не имеет смысла
неадекватный
глупый
неспособный
наивный
«ничего не могу сделать правильно»
чувство вины
злой
аморальный
страшные мысли
враждебный
полный ненависти
тревожный
эмоциональный
трусливый
не в состоянии настоять на своем
скучный
паникер
агрессивный
некрасивый
непривлекательный
отталкивающий
депрессивный
нелюбимый
знающий себе цену
непонятый
одинокий
беспокойный
запутанный
неуверенный
в состоянии справиться с конфликтом
сочувствующий
привлекательный
уверенный
внимательный
надежный
сообразительный
стоящий специалист
честолюбивый
впечатлительный
верный
сожалеющий
никуда не годный
помешанный на чем-нибудь
морально деградирующий
тактичный
отклоняющийся от нормы
неприятный
ленивый
нечестный
неадекватный
смущенный
раздражительный
бестолковый
честный
некомпетентный
конфликтный
рассеянный
проблемы с памятью
неспособный принять решение
подумывающий о суициде
упорный
с хорошим чувством юмора
трудолюбивый
нежелательный
ненадежный
счастливый
страдающий
не справляющийся
успешный
подвергаюсь преследованию
обижаю других
потерял контроль
слабый
попал в ловушку
подвергаюсь насмешкам
неразборчив
обсуждаем
беспомощный
управляющий

Напишите, каковы ваши ожидания по поводу консультирования:

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые вы перенесли и в каком возрасте::

Когда вы в последний раз проходили медицинское обследование:

Если вы хоть раз посетили психиатра, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Если вы хоть раз посетили невролога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Если вы хоть раз посетили эндокринолога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Если вы хоть раз посетили кардиолога, напишите, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Пожалуйста, напишите, какие лекарственные средства вы в настоящее время принимаете:

Пожалуйста, перечислите ваши медицинские проблемы и проблемы со здоровьем у членов вашей семьи:

Пожалуйста, перечислите физические недостатки, которые есть у вас:

Отметьте признаки, которые характерны для вас:

Боли в животе
Боль или жжение при мочеиспускании
Менструальные проблемы
Головные боли
Головокружение
Сильное сердцебиение
Спазмы в мускулах
Напряжение
Серные пробки
Слезящиеся глаза
Приливы крови
Тошнота
Проблемы с кожей
Сухость во рту
Горящая или зудящая кожа
Боль в грудной клетке
Половые нарушения
Неспособность расслабиться
Желудочные расстройства
Звон в ушах
Оцепенение
Желудочные боли
Утомление
Боли в спине
Обмороки
Частое сердцебиение
Не нравятся прикосновения
Полное отключение
Чрезмерное потоотделение
Проблемы со зрением
Проблемы со слухом
Судороги
Тремор
Тики
Мышечная слабость
Транквилизаторы
Мочегонные средства
Диетические средства
Гормональные препараты
Снотворные
Болеутоляющие
Наркотики
Стимуляторы
Галлюциногены
Слабительные
Сигареты
Кофе
Алкоголь
Противозачаточные средства
Витамины
Недоедание
Переедание
Употребление несвежей пищи
Понос
Запор
Метеоризм
Тошнота
Рвота
Изжога
Головокружение
Сильное сердцебиение
Усталость
Аллергия
Высокое давление
Боли в грудной клетке
Сдавленное дыхание
Бессонница
Повышенная сонливость
Прерывистый сон
Раннее пробуждение утром
Боли в ушах
Головные боли
Боли в спине
Легко образуются синяки или кровоподтеки

Какой вид алкоголя вы пьете чаще всего, как часто вы употребляете алкоголь, и какое количество вы выпиваете за неделю?

Курите ли вы? Какое количество сигарет в день?

Принимаете ли в данный момент наркотические средства? Принимали ли в прошлом?

Как вы засыпаете?

Просыпаетесь ли ночью?

Просыпаетесь по будильнику или раньше?

Как часто у вас бывают ночные кошмары?

Опишите ваше питание:

Занимаетесь ли вы каким-либо видом спорта:

Семья

Мать

Состояние здоровья, хронические заболевания, характер:

Отец

Состояние здоровья, хронические заболевания, характер:

Братья, сестры:

Какими способами ваши родители наказывали вас:

Повлияли ли родители, родственники, друзья и другие на ваш выбор супруга, профессии и т. д.:

Опишите атмосферу в семье, в которой вы выросли; каковы были отношения между родителями и детьми:

Доверяете ли вы своим родителям, чувствуете ли любовь и уважение со стороны своих родителей:

Если у вас есть мачеха или отчим, укажите ваш возраст, когда ваши родители вновь вступили в брак:

Отметьте те моменты, которые имели место в вашем детстве и отрочестве:

счастливое детство
несчастливое детство
смерть близких
отвержение
серьезные запугивания и насмешки
суровые наказания
сексуальное насилие
нарушения питания
финансовые проблемы
эмоциональные проблемы
поведенческие проблемы
школьные проблемы
проблемы со здоровьем
недостаток друзей
сильные религиозные убеждения
употребление алкоголя
наркотиков
правонарушения

Кто-нибудь из вашей семьи имеет проблему подобную вашей?

Имеет ли кто-нибудь из вашей семьи любую из этих проблем: чрезмерное употребление алкоголя (др. веществ), эпилепсия, депрессия, «слабые нервы», или что-либо другое, что можно было бы считать психическим расстройством?

Обозначьте те из следующих данных, которые непосредственно касаются вашего детства:

нормальные роды
нормальный ребенок
страхи
счастливое детство
ночные кошмары
сосание пальца
лунатизм
несчастное детство
ночной энурез
обкусывание ногтей
заикание
другие

В каком возрасте вы начали ходить в школу и окончили? Вы ходили в школу с радостью или без?

Были ли у вас в школе проблемы с одноклассниками?

Школьные предметы, по которым вы успевали и не успевали:

Каков ваш уровень образования? В какой области?

Как долго вы работаете на вашем нынешнем месте? В какой должности?

Расскажите всю историю вашей занятости, укажите периоды вашей деятельности:

Где вы живете?

Квартира
Дом
Общежитие
Социальное учреждение
Отель
Другое

Кто в настоящее время проживает совместно с вами?

Каковы ваши интересы и хобби? Чем вы занимаетесь в свободное время?

Что вам нравится и не нравится делать?

Какими особенными талантами или навыками вы гордитесь?

Отметьте свое текущее семейное положение

Не замужем/не женат

Сожительство

Замужем/женат

Разведен/разведена

Вдова/вдовец

Повторно женат/замужем

Имя, возраст и профессия партнера:

Как давно вы проживаете с вашим партнером?

Опишите вашего партнера:

Что вам меньше всего нравится в вашем партнере? Какие факторы снижают ваше удовлетворение?

Опишите отношение вашего партнера к сексу. Обсуждаете ли вы в доме вопросы о сексе?

В настоящее время ваши отношения с партнером являются:

Очень хорошими

Хорошими

Средними

Не очень хорошими

Очень плохими

Как вы ладите с друзьями и семьей вашего партнера?

Очень плохо

Очень хорошо

У вас есть дети?

Существуют ли у вас проблемы с детьми, которые вас беспокоят?

Вы легко заводите друзей ?

Вас когда-нибудь серьезно задирали или дразнили ?

Есть ли какие-нибудь проблемы в ваших отношениях с людьми?

Оцените, насколько расслабленно и удобно вы обычно чувствуете себя в большом обществе:

Очень расслабленно

Очень беспокойно

Возраст начала менструации:

Продолжительность менструации и дата последней менструации:

если вы женщина, пожалуйста, ответьте на вопрос

Имеете ли вы в связи с менструальным циклом некоторые из следующих проблем?

если вы женщина, пожалуйста, ответьте на вопрос

боль
сильное кровотечение
кровотечение между периодами
месячные, влияющие на настроение
нерегулярные месячные

Каким было отношение ваших родителей к вопросам о сексе? (Например, обсуждали ли вы с родителями сексуальные проблемы, рассказывали ли вам родители о возможных сексуальных проблемах и т.д.)?

Когда и как вы получили свои первые сведения о сексе?

Когда вы впервые осознали свои первые сексуальные импульсы/желания?

В каком возрасте у вас началось половое созревание?

В каком возрасте вы впервые мастурбировали?

Вы когда-нибудь испытывали тревогу или чувство вины за сексуальные отношения или мастурбацию?

В каком возрасте у вас произошел первый половой акт?

Были ли у вас когда-либо гомосексуальные отношения или реакции?

Считаете ли вы вашу текущую сексуальную жизнь удовлетворительной?

Если нет, то напишите почему

У меня бывают:

эта часть анкеты заполняется только при наличии проблем в этой области